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医疗业务类应知应会2018

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医疗业务类应知应会2018

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医疗业务类应知应会2018
一、抗菌药物合理使用方面
1、抗菌药物预防用药(手术科室需掌握,非手术科室不要求)
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外),如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时,抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,其中,腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物;I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
 
2、微生物送检要求(所有医生须掌握)
医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
 
3、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程(所有医生须掌握)
经科主任或副主任医师以上职称申请,经特殊使用级抗菌药物会诊小组成员会诊同意后方可使用,专家组成员不少于3人。
 
4、医师抗菌药物处方权限(所有医生须掌握)
(一)“非限制使用”药物:疗效好,副作用小,细菌耐药性小,价格低廉的抗菌药物,临床各级医师可根据需要选用。
(二)“限制使用”药物:疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物,并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
(三)“特殊使用药物”(即三线用药):疗效好,价格昂贵,针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少,或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物,使用应有严格的指征或确凿依据,需经抗菌药物专家组会诊同意(3人以上),其处方须由副主任、科主任签名方可使用。
5、医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人,科主任是抗菌药物临床应用第一责任人,院长与科主任签订抗菌药物临床应用责任状。(须知晓)
 
6、抗菌药物强度相关(须知晓)
限定日剂量(defined daily dose,DDD)作为用药频度分析的单位。并给其下定义为:用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量
DDDs:用药频度(累计DDD数),DDDs=该药年销售总量(g)/该药的DDD值。DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构,DDDs越大,说明该药的使用频率越高。
抗菌药物使用强度(Antibiotics Use Density.AUD)以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD数)*100/(同期收治患者人天数)
 
注:同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数。 
全院总抗菌药物使用强度为每种抗菌药物使用强度的总和。
 
二、医疗质量安全核心制度(18项)
 
一、首诊负责制度 ………………………………………………………………………
二、三级医师查房制度 …………………………………………………………………
三、疑难病例讨论制度………………………………………………………………
四、会诊制度……………………………………………………………………………
五、危重患者抢救制度…………………………………………………………………
六、术前讨论制度………………………………………………………………………
七、手术安全核查制度…………………………………………………………………
八、查对制度 …………………………………………………………………………
九、死亡病例讨论制度…………………………………………………………………
十、病历书写基本规范与管理制度……………………………………………………
十一、值班、交接班制度………………………………………………………………
十二、手术分级管理制度 ……………………………………………………………
十三、临床用血审核制度………………………………………………………………
十四、危急值报告制度 ………………………………………………………………
十五、新技术新项目准入制度………………………………………………………
十六、分级护理制度……………………………………………………………………
十七、抗菌药物分级管理制度…………………………………………………
十八、信息安全管理制度………………………………………………………………
首诊负责制度
1.首院首科是指患者来院就诊的第一个科室,该科室接诊医生为首诊医生。
2.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责,不得以任何理由拒绝诊治患者。
3.首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
4.对一次就诊不能确诊的患者,首诊医生应向患者解释清楚并预约下次就诊时间及检诊等相关事项。对二次就诊仍不能确诊的患者,首诊医生应及时报告科主任并主动申请院内会诊,必要时按相关制度邀请院外会诊或指导患者到上级医院就诊。
5.对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或涉及多科室疾病,应通知科主任邀请相关科室急会诊。被邀科室必须以患者为中心,协同抢救,不得推诿,不得擅自离开。危重症患者如需检查、住院者,首诊医师须及时报告科主任。
6.被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
7.两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决,不得推诿。
8.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由那一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
9.首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。
10.急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊。
11.如患者需转科,且病情允许搬动时,由首诊科室和首诊医生负责按转诊程序联系安排,并要落实好接收科室后方可转科。首诊医师应在与接诊医生当面交接患者后方可离开,如提前离开,在此期间发生的问题,由首诊医生负责。如患者确需转院,首诊医生须及时报告科主任及医务科,由医务科落实好接收医院后方可转院。
12.首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,将患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
13.首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
14.对符合转重症医学科继续治疗条件的,首诊医师需及时联系重症医学科,并办理相关转科事宜。
15.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。
三级医师查房制度
1.科主任、(副)主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、(副)主任医师查房每周1-2次,主治医师查房每日一次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。
2.对危重病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请上级医师及时会诊。
3.查房前医护人员要做好准备工作,携带各项有关检查报告及所需要用的病历及检查器材等。查房时要自上而下,逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。(副)主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。
5.查房的内容:
5.1科主任、(副)主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
5.2主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
5.3住院医师查房,要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员;同时巡视一般病员检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6.院领导以及职能科负责人,每周进行行政查房,检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。
疑难病例讨论制度
1.疑难、危重病例讨论适用于以下情况:入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
2.各临床科室遇有上述患者,即刻报告科室行政主任及医务科,讨论应由各医疗组提出或者科主任指定,科主任或医疗组长主持,本科(组)医师、护士长以及责任护士参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
3.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师、副主任医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
4.讨论情况应指定专人详实记录在病历(必须由讨论主持者审阅、修改并签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。
5.专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案,经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录” 中,对有争论的学术观点,不必记载。 
6.疑难病例分紧急情况与非紧急情况,对紧急的疑难重症病例讨论,医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论,非紧急的,在48小时内组织讨论。 
7.各科主任要关心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果,医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。
会诊制度
1.临床科室邀请外院专家会诊的有关规定
1.1遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治,或者患者及其家属要求院外会诊的,可邀请院外专家会诊。
1.2由经治科室向患者说明会诊费用等情况,征得患者(或其家属)同意并签字后,填写《邀请专家会诊申请单》,手术患者填写《特殊手术报告审批表》,由科主任签字后,报医务科审批备案。
1.3由医务科或科室自行与有关医院联系会诊,会诊由申请科主任主持,并安排好陪同会诊人员,主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务科主任参加。
2.院内会诊的有关规定
2.1非急症院内会诊,由申请科室填写“院内会诊申请单”;并将申请单送达被请科室,并做好交接登记手续。
2.2被请求会诊的科室,在接到“院内会诊申请单”后,由科主任24小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。
2.3组织院内大会诊时,申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内大会诊申请表》(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(主持人须副高及以上医师或科主任)。医务科根据申请确定会诊专家后,将会诊专家名单反馈给申请科室,申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家,以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备;受邀会诊专家须按时到达会诊地点,认真负责地完成会诊工作。
2.4急诊会诊时,应在“会诊申请单”上注明“急”,必要时电话通知。被请求会诊的科室,必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理,根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
2.5在实施会诊过程中,申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况 ,并全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见,并填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时,应主动请本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊,前次会诊医师未能为其解决问题的,原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。
2.6在急诊会诊过程中,若发现需其他专业人员会诊,由首诊科室主管医生负责继续请会诊,首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。
2.7会诊过程中,若患者出现病情危重或意外时,会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。
3.本院医师受邀外出会诊的有关规定
3.1必须严格遵守卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。
3.2外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系,经医务科(必要时请示分管院长)批准后,可以先行会诊,但必须事后补办书面手续。
3.3医务科接到会诊邀请后,在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下,安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下,应当经院长批准。不能派出会诊医师时,由医务科及时告知邀请医院。
3.4会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任,外出手术的医师实施的手术不能超出《手术分级管理制度》的规定。会诊医师应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作。
3.5医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。
3.6医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
3.7医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规,发生医疗事故争议时,由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。
3.8外出医师会诊结束返回本单位后,应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况,并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
3.9医师未经许可私自赴外院会(坐)诊者,不论是否在岗,一律按每次计旷工一天论处,一经查实,将记入医师考核档案,经教育仍不改正者,依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等,由个人负责。
危重患者抢救制度
1.重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。 
2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。 
3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救者认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。 
4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。 
5.严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。 
6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。 
7.需跨科抢救的重危病人,原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。 
9.抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 
10.各科每日须留有1-2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
术前讨论制度
1.凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及三级以上择期手术,均需进行术前讨论。三级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时,应由床位医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论,由职称最高者担任主持人,讨论结果向科主任汇报。
2.三级手术的术前讨论在医疗组内进行,由科主任或主管医师主持,参加人员为医疗组成员,必要时通知麻醉医师、护士长、责任护士参加。
3.三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持,全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。
4.讨论前,床位医师应做好充分的准备,包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等,同时将病情提前通知参加讨论的人员,疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5.术前讨论内容包括但不限于:术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6.床位医师在术前讨论会上,应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见,然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者,详细分析病情及辅诊资料,提出各自意见。
7.主持人应在最后就讨论情况进行总结,决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项,指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术,应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。
8.非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的,手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估,将评估结果报科主任,由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者,在实施手术前必须重新进行术前讨论。
9.二级手术的术前讨论意见应由主治医师归纳记录到术前小结中,手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录中,讨论结束时记录人签字、主持人审签。
10.术前讨论程序
10.1患者床位医师(实习医师或住院医师)汇报病历内容。
10.2患者床位医师提出手术指征,汇报术前准备情况。
10.3医疗组主管医师或组长报告医疗组意见,包括术式选择、麻醉选择,简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。
11.4全科讨论
11.5主持人总结。 
11.6患者床位医师根据讨论内容填写术前讨论记录,由主持人审签。
手术安全核查制度
(2018年修订)
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者,特殊情况下可由第一助手代替。
2.本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行。 
3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 
4.手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写表格。
5.实施手术安全核查的内容及流程。
5.1麻醉实施前:由手术医师主持,会同麻醉医师和手术室巡回护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容,核查无误后由手术医师在手术安全核查表签名。
5.2手术开始前:由麻醉医师主持,会同手术医师和手术室巡回护士按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告;核查无误后由麻醉医师在手术安全核查表签名。
5.3患者离开手术室前:由手术室巡回护士主持,会同手术医师和麻醉医师按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容;核查无误后由手术室巡回护士在手术安全核查表签名。
6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
7.术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查。
 
8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9.医务科、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责,认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
10.《手术安全核查表》应归入病案中保管。
11.手术科室病房与手术室之间要建立交接制度,并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
查对制度
在临床诊疗过程中,须严格确认患者身份,履行“查对制度”,至少同时使用姓名、住院号(门诊号)等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者(无陪同人员)进行诊疗活动时,须双人核对,确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者,建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。
1.医嘱查对
1.1医师开具医嘱、处方或进行诊疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。
1.2执行医嘱时,值班护士必须认真阅读医嘱内容,对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。
1.3处理医嘱,应做到班班查对。
1.4处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,处理医嘱者及核对者,均应签全名。医嘱执行者,要记录执行时间并签全名。
1.5所有医嘱须经核对无误后方可执行,特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。
1.6抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,确认后执行,并保留用过的空安瓿,抢救完毕,医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束,经两人核实后方可弃去。
1.7护士长每周总查对医嘱一次。
2.服药、注射、处置查对
2.1服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度(三查:操作前查、操作中查、操作后查;九对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史)。
2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号,注意水剂、片剂有无变质,安瓿、针剂有无裂痕,溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者,一律不得使用。
2.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。
2.4口服药应协助患者服用后,方可离开。
2.5护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对,确认无误后,方可执行,并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝,在液体瓶签上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体,护士要告知患者输入瓶数,避免自行拔针造成漏用药物。
2.6针剂药物宜现用现配,同时使用多种药物时,要注意配伍禁忌,并注意药物的稀释方法,以免发生理化反应。
2.7观察用药后反应,护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师,医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告,应及时根据患者的情况,提出妥善处理意见,进最大能力降低对患者的损害,并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生,根据医嘱做好处理。做好各种记录。
2.8易致过敏药物,如青霉素、头孢菌素类等,给药前必须询问有无过敏史,检查皮试结果,皮试阴性方可应用,过敏试验结果在注射单与病历上注明阴性,门诊患者需同时标注在处方上;如皮试阳性,禁止应用,并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异,易引起过敏反应的药物,也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如:磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时,要经过双人核对,用后保留安瓿。
2.9对输液患者进行用药指导:①交代患者药物的不良反应及注意事项;②用药时间,门诊应明确告诉患者按时来治疗,尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。
2.10拔针前护士必须查对患者的液体瓶数,确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。
3.输血查对
3.1血样采集查对
3.1.1采血前须确认患者信息,将专用标签贴于试管。
3.1.2医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型(含Rh血型)和诊断,采集者签名。
3.1.3抽血时如有疑问,不能在错误的输血申请单和标签上直接修改,应重新核对,确认无误后重新填写(打印)输血申请单及标签。
3.1.4医务人员将血样标本送至输血科,并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。
3.2发血取血查对
3.2.1血型鉴定和交叉配血试验,输血科工作人员要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
3.2.2发血时,输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型(含Rh血型)、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对。
3.2.3遇有下列情形之一,一律不得发取:(1)标签破损、字迹不清;(2)血袋破损、漏血;(3) 血液中有明显的凝块;(4) 血浆呈乳糜状或暗灰色;(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;(7)红细胞层呈紫红色;(8)过期或其他须查证的情况。
3.2.4对血袋包装进行核查:血站的名称及其许可证号、献血者血型(含Rh血型)、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间,储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。
3.3输血查对
3.3.1输血前,检查采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用。
3.3.2输血时,由两名医护人员(携带病历及输血记录单)共同到患者床旁确认受血者,手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血者,并核对患者床号、姓名、住院号、血型(含Rh血型)、血液成分、血量,核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。经二人核对无误后,方可执行。
3.3.3输血后,再次核对医嘱及输血信息,将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库),至少保存24小时,按有关规定处理血袋。
4.手术查对(含介入或有创操作)
4.1接手术患者时,手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等,填写手术患者交接记录单。
4.2麻醉前、手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。
4.3查对无菌包外信息、3M标签、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。对使用各种手术体内植入物之前,应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》背面。
4.4凡进行体腔或深部组织手术时,术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等;术前清点结束,巡回护士必须复述一遍,确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品,以同样方法清点、记录。体腔关闭前、术毕,需再清点复核一次,并签字。清点物品数目不符时,如不能确认物品未留在体内,不得关闭体腔或交接班;如已确认物品未留在体内,手术者与手术护士须在《手术清点记录单》上说明并签字确认。
4.5凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上,由手术医师确认签字,以便取出时核对。
4.6手术取下的标本,器械护士与手术者核对后,术者在病理标本登记表上签字后专人送检,并与病理科相关人员核对后分别签字。
4.7用药与输血应按要求进行查对。
4.8术前当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等),并交由家属保管。
5.供应室查对
5.1 器械清洗查对制度
5.1.1回收后的器械物品:双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。
5.1.2污染器械数量查对:污染器械接收时应对器械名称、规格、数量及性能。
5.1.3每天清洗者要查对机械清洗技术参数,每次清洗的物品与清洗程序应相符。
5.1.4清洗效果查对:人工清洗器械时,查对血迹、锈迹及污垢是否被冲洗,清洗消毒器清洗物品时,查对器械装载质量和程序选择是否正确。如:轴节完全打开,器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无肉眼可见污物。
5.1.5使用化学消毒剂,必须查对监测的浓度,湿热消毒时查对消毒温度与时间。
5.2 器械包装查对制度
5.2.1 组装者和包装者双人查对:器械包装时,由组装者负责准备包内所有的器械,按要求正确摆放。包装者负责核对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度及包内化学指示物正确摆放,确认合格后进行包装。双人签名。
5.2.2 待灭菌物品查对:装载物品时,消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对,再次核查物品密封完好性,合格后进行装载灭菌。
5.3灭菌工作查对制度
5.3.1灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求,装载方法是否正确;灭菌方法的选择是否准确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前,消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气参数,检查正常后才启动灭菌器工作。
5.3.2 B-D试验结果应消毒员与组长双人核对,符合要求后,方可进行灭菌工作。
5.3.3 每批次灭菌过程中,消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、以及压力、温度和时间。
5.3.4 每批次灭菌结束后,消毒员判断物理监测结果,与发放人员共同核对物理监测结果,以及包内、包外化学指示物结果,符合要求后,方可进行卸载。
5.3.5灭菌后查试验包化学指示卡变色是否符合要求、有无湿包、植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
5.4无菌物品查对制度
5.4.1 每批次灭菌物品进入发放区内,发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格,外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散,标签信息齐全,方可进行灭菌物品的分类摆放。
5.4.2接收一次性无菌物品时,应查对外包装标识,检验报告,生产批号,灭菌批号,失效日期,外包装质量。
5.4.3一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时,必须查对每包生产批号、灭菌批号、失效日期与外包装是否一致,以及包装质量。
5.4.4发放无菌物品时,必需双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息符合要求后,方可进行无菌物品的发放工作。
5.4.5随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
6.药剂科查对
6.1配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
6.2配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
6.3发药时,实行“四查、一交代”:即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名年龄;交待用法及注意事项。
7.检验科查对
7.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
7.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
7.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
7.4检验后,查对目的、结果。
7.5发报告时,查对科别、病区、有无审核人员审核。
8.病理科查对
8.1收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号(条码)、标本、固定液。
8.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
8.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
8.4发报告时,查对科室、病区、姓名。
9.影像科及放疗查对
9.1检查时,查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
9.2治疗时,查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
9.3使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。
9.4发报告时,查对科别、病区、姓名。
10.理疗科及针灸科
10.1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
10.2低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
10.3高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
10.4针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
11.特殊检查室(心电图、超声波等)
11.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
11.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
11.3发报告时查对科别、病房。
12.其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。
死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例均应在科内进行讨论,一般要求在患者死亡后一周内完成;特殊病例即时完成;尸检病例待病理报告做出后一周内完成。
2、讨论应由科主任或医疗组组长主持,科室(或医疗组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加,必要时请医务科人员及分管副院长参加。
3、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍,参加抢救的其他医师予以补充),本组上级医师(主治医师、主任医师)可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析,借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。
4、讨论情况及结论应由经管住院医师详实在病历中书写死亡病例讨论记录,讨论主持者须审阅、修改并签名。
5.为提高医疗技术和水平,促进医学的发展,凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例,有科研价值及涉及法律时,均应尽量主动做好死者家属工作,争取尸体解剖。
6.死亡病例讨论制度相关具体事项
6.1讨论会要有完整记录,各科必须建设立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时 ,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
6.2死亡讨论记录本应指定专人保管,未经主管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。
6.3讨论情况应按时用病历专页记录,内容包括:讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等,经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。
病历书写基本规范与管理制度
为规范我院病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,结合江苏省版第2版《病历书写规范》修订本制度。
1.基本要求
1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
1.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
1.3病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
1.4住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(电子版病历医生手工签名)。
1.5病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.6病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
1.7病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
1.8病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过有资质的执业医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
1.9病历书写一律使用阿拉伯数字数字书写日期和时间,采用24小时制。因抢救急危患者,不能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
1.10对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2. 门(急)诊病历书写内容及要求
2.1门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.2门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2.3门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2.4门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2.5急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
3.住院病历书写要求及内容
3.1住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
3.2入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.3入院记录的要求及内容。
3.3.1患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
3.3.2主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
3.3.3现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
3.3.4既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
3.3.5个人史,婚育史、月经史,家族史。
3.3.5.1个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
3.3.5.2婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.3.5.3家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
3.3.6体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
3.3.7专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
3.3.8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
3.3.9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
3.3.10书写入院记录的医师签名。
3.4再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
3.5患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
3.6患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
3.7病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容:
3.7.1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划、告知患者及其家属替代治疗方案等。
3.7.2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
3.7.3上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
3.7.4疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
3.7.5交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
3.7.6转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
3.7.7阶段小结及科室大查房记录是指患者住院超过30天,由经治医师定期所作病情及诊疗情况总结。阶段小结及科室大查房的内容以发言形式,最后总结包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
3.8.8抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
3.8.9有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
3.8.10会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
3.8.11术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
3.8.12术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
3.8.13麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
3.8.14麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
3.8.15手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
3.8.16手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
3.8.17手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
3.8.18术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
3.8.19麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
3.8.20出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、患方签名、医师签名等。
3.8.21死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
3.8.22死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
3.8.23病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
3.9手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
3.10麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
3.11输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3.12特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
3.13病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
3.14医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
3.15辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
3.16体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
4.打印病历内容及要求
4.1打印病历是指应用病历软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
4.2打印病历应当由医务科统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
4.3打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
5.其他
5.1住院病案首页按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发〔2016〕24号)的规定书写。
5.2特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
5.3中医病历书写基本规范不在本规范范围。
5.4电子病历基本规范参照本制度。
5.5本规范自2011年1月1日起施行,2016年7月修订。
值班、交接班制度
1.各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位,履行职责,严禁擅离职守,以确保医疗工作连续有效地进行。
2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格,科主任认可同意后方可独立值班。
3.医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者,须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到,上一班医师不得离开岗位。
4.值班医师必须在下班前到达科室,接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室,做好床前交接了解危重病员情况。
5.临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置,急危重症患者的观察、治疗和抢救,急会诊,急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等,同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等),以保证配合临床诊疗抢救需要。
6.值班期间,当班医师不得离岗,遇有特殊情况需汇报科主任,代班人员到位后方可离开。遇有患者疑难问题时,应及时报请上级医师或科主任处理。备班医护人员必须保证联络通畅,随叫随到。
7.各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本,并做好交班准备。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入交班本。
8.每日晨,夜班值班医师将病员情况重点向中级医师或上级医师报告,并向经治医师交代清楚危重病员情况及尚待处理的工作。
9.白、夜班交班记录分别由白班医师、夜班值班医师亲自书写,项目齐全、字迹清楚、规范,应用医学术语。
9.1交班范围:新入院患者、危重患者、特殊患者、术前及术后当天患者。
9.2对危重、新入院患者书写观察记录的同时必须床前交接班,并继续严格执行《危重患者床旁交班制度》。 
10.值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好交班记录及相应的病程记录。
11.交班记录应重点突出,即主要的病情、临床表现及相关处理,急危重病和新入院患者写明患者诊断、主要病情及处理、需密切观察的内容;当日手术患者应写明疾病名称、术式及手术结果。
12.病房床位医师轮转时,必须与接班医师认真交接所分管患者并书写交接班病程记录。
13.坚持每日交班、不得遗漏。
手术分级管理制度    
为了确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强各级医院和医师的手术管理,根据《江苏省医院手术分级管理规范(2010年)》《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》,结合医院分级管理和基本现代化医院的要求,结合我院的实际情况,参照有关资料,制定本规范。
1.手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,把手术分为:
1.1四级手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。
1.2三级手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。
1.3二级手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。
1.4一级手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。
注:微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。
2.手术范围:
2.1主任医师:完成一、二、三、四各分级手术,侧重四级手术质量、水平的提高,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目的手术。  
2.2副主任医师:参与四级手术,完成三、二、一级手术,侧重三级手术质量、水平的提高。 
2.3主治医师:参与三级,做助手;完成二级、一级手术。
2.4住院医师:参与二级手术,做助手;完成一级手术。
注:手术范围详细参考医师手术、审批、签发权限表
3.手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制和手术质量的关键。
3.1正常手术
3.1.1四级手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科备案。并填写《特殊手术审批单》,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科,由业务副院长审批。
3.1.2三级手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单,并填写《手术审批单》报医务科备案。
3.1.3二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单,特殊手术须填写《手术审批单》报医务科备案。
3.1.4一级手术由科主任审批,主治医师签发手术通知单。  
3.1.5开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目,需经上级卫生行政部门指定的学术团体论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
3.2特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术:
3.2.1被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞和特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。
3.2.2各种原因导致毁容或残疾的。
3.2.3涉及法律风险,可能引起司法纠纷的。
3.2.4非计划再次手术(“二进宫”手术)的。
3.2.5高风险手术。本院规定高风险手术包括四级手术、本院新开展一年内的手术、预后明显不良的手术、伴发心肺严重疾病等手术。
3.2.6邀请外院医师参加手术者的。
3.2.7人体器官移植手术。
3.2.8虽已广泛用于临床,但在本院属首次开展的手术。
3.2.9重大的新手术以及临床试验、研究性手术。
3.2.10国家及省卫计委有其他特殊技术准入要求的。
以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。
此外,在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
临床用血审核制度
1.各科室临床用血必须遵循卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的原则。
2.临床用血管理委员会是我院临床用血的管理部门,负责我院临床合理用血管理工作。
3.昆山市红十字会血站是我院唯一的供血机构,我院临床用血不得使用昆山市红十字会血站以外的供血机构提供的血制品。
4.本制度所称临床用血是指输注全血和各类血液成分制品(包括浓缩红细胞、添加剂红细胞、洗涤红细胞、少白细胞的红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等细胞成份和新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、冷沉淀等血浆成份)。
5.各科室临床用血必须严格掌握各类用血指征,根据患者病情和实验室检测指标,对输血指证进行综合评估,制订输血治疗方案。推广成分输血,确保成分输血率达到昆山市卫生局下达的指标。
6.社区卫生服务站不得输注血液及血液成分制品。
7.各科室临床用血前必须由病人或其委托代理人签署《输血治疗同意书》,同时进行输血前ALT、乙肝二对半、丙肝(Anti-HCV)、艾滋病、梅毒等9项疾病检测。
8.血库日常A、B、O、AB四种血型少白红细胞备血不得少于2U。
9.临床用血申请程序:
9.1经治医师填写《临床输血申请单》(输血史和妊娠分娩史必须填写),由上级医师签名确认;
9.1.1同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。
9.1.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。
9.1.3同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血。
9.1.4急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
9.2经治医师填写ALT、乙肝二对半、丙肝、梅毒、艾滋病检测申请单;
9.3经治科室将《临床输血申请单》及输血前疾病检测申请单送检验科;
9.4检验科接到《临床输血申请单》及疾病检测申请单后,到病人床边核对病人姓名、性别、床号及住院号无误,抽取血标本;
9.5检验科复核病人ABO血型(正反定型)和Rh血型,并填写在《输血交叉配血试验报告单》,并核对《临床输血申请单》ABO血型无误;
9.6检验科根据临床需求填写《领血单》,交病人家属至血站领血或直接联系血站送血;
9.7血制品送达医院后,先交检验科,并按规定作交叉配血试验,试验后由检验科交经治科室护士站;
9.8护士根据医嘱执行输血治疗。
10.输血治疗中的查对制度:
10.1经治医师填写《临床输血申请单》时必须核对病人在本院本次住院所作的血型鉴定。
10.2检验科到床边抽取病人血标本时必须查对病人姓名、性别、床号、住院号。
10.3检验科接收血站发出的血制品时,必须核对是否与《临床输血申请单》上的血型一致;两人值班时,必须由两人相互核对血交叉配血试验结果,并分别在配血者和复核者栏内签名;一人值班时,由配血者本人核对试验结果,并在分别在配血者和复核者栏内签名。
10.4输血科发放血液时应附带《输血记录单》,与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形,应拒绝领用。输血后,病房将《输血记录单》存入病历。(1)标签破损、字迹不清;(2)血袋有破损、漏血;(3)血液中有明显凝块;(4)血浆中有明显凝块;(5)血浆呈乳糜状或暗灰色;(6)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;(7)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;(8)红细胞层呈紫红色;(9)过期或其他须查证的情况。
各科室从输血科取回的血液尽快输用,不得自行储血,血液出库后不得退回,急症抢救患者应按需取血,不得一次取回数袋放室温备用。
10.5临床科室执行输血治疗前,必须由二名医护人员对输血申请单、交叉配血试验报告单和血袋标签内容(血袋标签内容包括:血站的名称;献血编号或条形码、血型;血液品种;采血日期及时间或者制备日期及时间;有效期及时间;储存条件。)仔细核对,并检查血袋有无破损及渗漏、血袋内的血液有无溶血、混浊及凝块等。
10.6临输血前,护士应到病人床边核对受血者床号、住院号、呼唤病人姓名以确认受血者,若病人意识不清,应核对床头牌并咨询家属确认受血者。
10.7输血结束后,护士应认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。
11.医护人员执行输血治疗时应严格遵循无菌操作规范,注意个人防护,防止医源性经血传播疾病感染的可能。
12.护理人员应加强对输血病人的巡视观察,输血时遵循先慢后快的原则,出现输血不良反应时,应立即停止输血,积极治疗抢救,及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》,一并及时送回输血科。
13.临床医师应严密观察输血病人,如有异常反应应及时查明原因,并作相应处理,必要时停止输血,所有输血不良反应均应在病历中作详细记录,并向医务科报告。
14.护理人员应将输血有关资料及时归档,《临床输血申请单》、《交叉配血报告单》、《输血治疗同意书》等及时存入病历,血袋标签应粘贴在《交叉配血报告单》背面;所有资料应随病历永久保存。
15.每次输血后,受血者和献血者的血标本都必须送检验科,在冰箱内(1-6℃)至少密封保存七天,以备病人产生输血不良反应时复核之用。血标本按感染性医疗废物处理。
16.检验科应建立血液收发登记本、血型鉴定和交叉配血登记本、差错登记本、各科室用血量及成分血比例统计表等记录。
17.医务人员应加强科学用血知识的学习,积极引进临床用血新技术和新项目,开展临床用血科研活动。
18.医院临床用血管理委员会要加强全院临床用血技术指导和《临床用血制度》执行情况的督查,临床输血质量纳入科室综合质量管理内容。
危急值报告制度与工作流程
2018版(第三次修订)
1.“危急值”的定义
“危急值”(Critical Values)是指当某一种检验、检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验、检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。
2.“危急值”报告制度的目的
2.1“危急值”信息,可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗,避免病人意外发生,出现严重后果。
2.2“危急值”报告制度的制定与实施,能有效增强医技工作人员的主动性和责任心,提高医技工作人员的理论水平,增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识,促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
2.3医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据,能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
3.“危急值”项目及报告范围
3.1心电检查“危急值”报告范围:
心脏停搏、急性心肌缺血、急性心肌损伤、急性心肌梗死、致命性心律失常(心室扑动、颤动、室性心动过速、多源性、RonT型室性早搏、频发室性早搏并Q-T间期延长)、预激综合征伴快速心室率心房颤动、心室率大于180次/分的心动过速、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞、心室率小于40次/分的心动过缓、大于3秒的心室停搏等。
3.2超声检查“危急值”报告范围:①急诊外伤见腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人;② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;③考虑急性坏死性胰腺炎;④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;⑤晚期妊娠出现羊水过少≤5cm,合并胎儿心率过快(>160bpm)或过慢(<120bpm);⑥心脏普大并合并急性心衰;⑦大面积心肌坏死;⑧大量心包积液合并心包填塞。
3.3医学影像检查“危急值”报告范围:
3.3.1中枢神经系统:
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;
②硬膜下/外血肿急性期;
③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水;
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15%以上。;
⑥耳源性脑脓肿。
3.3.2脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。
3.3.3呼吸系统:
①气管、支气管异物;
②肺压缩70%以上的液气胸,尤其是张力性气胸;
③肺栓塞、肺梗死。
3.3.4循环系统:
①心包填塞、纵隔摆动;
②急性主动脉夹层动脉瘤。
3.3.5消化系统:
①急性出血坏死性胰腺炎;
②肝脾胰肾等实质脏器出血。
3.3.6颌面五官急症:
①颅底骨折。
3.4内窥镜室项目:
3.4.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或活动性出血;
3.4.2巨大、深在溃疡,胃肠血管畸形引起穿孔、出血;
3.4.3食管、胃、结肠恶性肿瘤;
3.4.4上消化道异物(引起穿孔、出血);
3.4.5特殊治疗(EMR、ESD、巨大息肉切除)引起出血及穿孔。
3.5病理科项目:病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变;恶性肿瘤出现切缘阳性;常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致等。
3.6检验 “危急值”报告项目和警戒值 
序号 检验项目 单位 危急值界限 危险性
1 白细胞计数 109/L <2.0 有引发致命性感染的可能
109/L >30 急性白血病可能
2 血小板计数 109/ L <50 可能有严重的出血倾向
109/ L >600 血高凝状态
3 血红蛋白 g/L <50 急性大量失血或严重贫血
g/L >200 RBC增多,红白血病?肺心病?
4 血  糖 mmol/L 成人<2.8 缺糖性神经症状,低血糖性昏迷
mmol/L 成人>22.2 高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重脱水和酮中毒
mmol/L 新生儿<2.2 生命警戒低值
5 血清钾 mmol/L <2.8 低钾血症,呼吸肌麻痹
>6.0 严重高钾血症,可有心律失常、呼吸麻痹
6 血清钠 mmo/L <120 低钠血症,应采取治疗措施
>160 高钠血症,应检查其他试验项目
7 血清钙 mmol/L <1.7 生命警戒低值
>3.3 生命警戒高值
8 血胆红素 umol/L >340 胆道梗阻、溶血
9 谷丙转氨酶 U/L >1000 严重肝细胞损害,可能有急性肝坏死。
10 血肌酐 μmol/l >707 肾功能衰竭
11 血尿素氮 mmol/L >36 肾功能衰竭
序号 检验项目 单位 危急值界限 危险性
12 肌酸激酶 U/L >1000 急性心肌梗塞
13 肌酸激酶同工酶 U/L >100 急性心肌梗塞,较严重的心肌细胞坏死或受损
14 肌钙蛋白TnI μg/L >0.5 急性心肌梗塞
15 活化部分凝血活酶时间(APTT) s >70 严重的出血倾向
16 凝血酶原时间(PT) s < 5 高凝状态 
>40 严重的出血倾向
17 纤维蛋白原(FIB) g/L <1 DIC、重症肝病
g/L >8 高凝状态、酮症酸中毒
19 血淀粉酶 U >500 胰腺炎
20 血氧饱和度 % <75 严重缺氧
21 PCO2 mmHg <20 生命警戒低值
 
22
PO2 mmHg >70 生命警戒高值
mmHg <40 严重缺氧,可致死亡
23 pH值 pH<7.2 生命警戒低值
 
24
胆碱酯酶 pH>7.6 生命警戒高值
U/L <1200 重度有机磷农药中毒
25 法定甲类传染病 指标可疑或阳性
3.7传染病报告项目
序号 传染病危急值报告项目 报告标准
1 肺结核 痰涂片检测阳性
2 艾滋病 HIV抗体阳性待确诊
3 甲流 胶体金检测法阳性
4 霍乱 01群阳性或0139群阳性
 
3.8各科室可自行设置与科室专业相关的个性化危机值报告处置标准
3.8.1内分泌科血糖、呼吸科血气及ICU部分指标
4.“危急值”报告程序和登记制度
4.1患者“危急值”报告程序
4.1.1医技人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下,复查后才可以将检查(验)结果发出,立即通过电话/医生工作站通知病区/门诊医护人员“危急值”结果并详细登记。
4.1.2相关医护人员接到“危急值”报告电话后,详细、规范登记,并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后,应立即结合临床情况迅速采取相应措施,需讨论、会诊者,及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。
4.1.3管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
5.登记制度
“危急值”报告与接收遵循“谁报告,谁登记;谁接收,谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
6.质控与考核
危急值的及时报告、正确处置是保障医疗安全、避免医疗纠纷的关键环节,临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。医务科在督查过程中对于未及时报告和处理的部门进行考核,具体如下:
6.1未按照《昆山市第六人民医院危急报告制度》执行的科室和个人,按照违反医院工作制度处理。
6.2对于漏报、瞒报危急值的科室扣款200元/例。
6.3对于漏报、瞒报危急值的个人扣款100元/例。
6.4对于接获危急值、未及时处置干预的临床科室扣款200元/例。
6.5对于接获危急值、未及时处置干预的临床医务人员个人扣款100元/例。
6.6如因违反《昆山市第六人民医院危急报告制度》相关规定导致医疗纠纷或者医疗事故发生,则按照医疗纠纷的“五不放过”原则对责任科室和个人追究相关责任。
危急值报告及处理流程需会诊讨论
新技术、新项目准入制度
为进一步规范我院临床医疗技术管理,严格技术准入,提高医疗技术质量,保障医疗安全,制定本管理规定。
1.实施者提出书面申请,提供理论依据和具体实施细则、结果,制定各种意外情况应急预案,提出项目申请书和可行性研究报告(主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容)以及书面评估(包括技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况;技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性;本科室人员资质等条件以及其他支撑条件;该项技术临床推广的实用性。)后提交科主任进行全科集体讨论。
2.全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师,充分发表意见,进行认真讨论,并对讨论内容进行详细书面记录,其结果由开展项目负责人写出书面报告,讨论结果以书面形式提交科教科。
3.开展新技术、新项目前,医师应向患者或其委托人详细交待病情,重点交待新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题,尊重患者及委托人意见,并在《新技术、新项目知情同意书》上签字后方可实施。
4.新技术、新项目完成一定例数(5例以上)后,科室负责及时总结,并向科教科提交总结报告,医务科择期组织召开技术授权和准入管理委员会会议,讨论决定新技术、新项目是否在临床全面展开。
5.科室主任(诊疗组组长)应直接参与新技术、新项目的开展,并做好科室新技术、新项目开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。需要注意的是:
5.1申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的,提交下列申请材料上报昆山市卫计委:
5.1.1医疗机构执业许可证副本及其复印件。
5.1.2申请开展新技术临床试用的,除提供上述材料外,还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中,涉及医疗器械、药品的,还应当提供相应的批准文件。
5.2在医院开展新技术,应该对开展的新技术进行下列内容的书面评估:
5.2.1技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等情况;
5.2.2技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性;
5.2.3医疗机构的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件;
5.2.4该项技术临床推广的实用性;
5.2.5医院应当加强对医疗技术临床应用的质量控制,制定规章制度的操作规范,建立技术档案。新技术自临床试用起3年内,医院在每年2月底前,将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报市卫计委。
5.3报告审批程序如下:
5.3.1科室讨论、科主任签字;
5.3.2医务科初审(一般新医疗技术业务);
5.3.3医院技术授权与准入管理委员会与医院伦理管理委员会审核;
5.3.4院领导审批(重大新医疗技术业务项目);
5.3.5报卫生行政主管部门批准(新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗技术业务项目)。
5.4特别规定:
5.4.1属紧急救治病人的一般新医疗技术业务(如请外院专家手术),可直接报告医务科备案后施行;
5.4.2新医疗技术业务的报批被视为新医疗技术业务评奖的必要条件;
5.4.3对违反本制度者,以“非法执业”论处,暂停相关责任人的执业活动;
5.4.4准入的新技术,经临床实施,运行稳定,根据引进技术的具体技术指标,运行12-24个月,由医院技术授权和准入管理委员会审核通过,报请院长办公会批准,转为医院医疗技术常规项目。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1.特级护理
病情依据:
1.1病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
1.2重症监护患者;
1.3.各种复杂或者大手术后的患者;
1.4.严重创伤或大面积烧伤的患者;
1.5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
1.6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
1.7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
护理要求:
1.8.严密观察患者病情变化,监测生命体征;
1.9.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
1.10.根据医嘱,准确测量出入量;
1.11.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
1.12.保持患者的舒适和功能体位;
1.13.实施床旁交接班。
2.一级护理
病情依据:
2.1.病情趋向稳定的重症患者;
2.2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
2.4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
护理要求:
2.5.每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2.6.根据患者病情,测量生命体征;
2.7.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
2.8..根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
2.9.提供护理相关的健康指导。
3.二级护理
病情依据:
3.1.病情稳定,仍需卧床的患者;
3.2.生活部分自理的患者。
护理要求:
3.3.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
3.4.根据患者病情,测量生命体征;
3.5.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3.6.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
3.7.提供护理相关的健康指导。
4.三级护理
病情依据:
4.1.生活完全自理且病情稳定的患者;
4.2.生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求:
4.3.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
4.4.根据患者病情,测量生命体征;
4.5.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4.6.提供护理相关的健康指导。
5.护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。
抗菌药物分级管理制度
根据卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知(国卫办医发2015{43}号) 及卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发〔2008〕48号),结合我院实际情况,特制定抗菌药物分级使用管理办法,对常用抗菌药物划分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类进行分级管理,进一步加强抗菌药物的合理、规范使用。
1.抗菌药物分级原则 
1.1非限制使用级(一线抗菌药物):抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物,依临床需要使用。
1.2限制使用级(二线抗菌药物):抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的抗菌药物,如第三代头孢菌素等,应控制使用。
1.3特殊使用级(三线抗菌药物):疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、噁唑烷酮类等,应严格控制使用。
2.抗菌药物分级使用管理办法
2.1通过执业医师考试,且通过医院抗菌药物处方权限考试合格的临床医师,由医院授予非限制抗菌药物处方权后,可据患者病情开具非限制使用级抗菌药物。
2.2患者病情需要应用限制使用级抗菌药物,应经主治医师以上专业职称任职资格的医师且该医师必须通过医院的处方权限考试并被医院授予限制级抗菌药物处方权,方可为患者开具限制级抗菌药物。
2.3患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经科主任、副主任医师以上职称(需通过抗菌药物处方权限考试,被医院授予特殊使用权限)提出申请,经特殊使用级专家小组三人及以上人员会诊同意,方可在临床使用。
2.4在紧急情况下(如抢救病人),临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物,仅限临时使用或当天使用,并必须经科主任或行政总值班人员审核签名。
2.5药房工作人员根据抗菌药物分级管理人员权限配发相应药物,如遇到无相关资质人员超权限开具超级别的抗菌药物时,药房工作人员有权拒配并嘱咐其经有资质人员签名后再配发,各级医师应明确我院使用抗菌药物的处方权限及抗菌药物分级管理品种目录,对不理解的患者耐心做好解释工作。
3.管理要求
3.1临床医师必须定期接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生在3年规范化培训中将增加抗菌药物相关知识的考核。
3.2各级医师必须严格掌握抗菌药物的临床应用指征,充分把握好抗菌药物的使用级别,加强管理,预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。
3.3医务科、药事办和院感科将每月不定期抽查处方、住院医嘱中抗菌药物的使用合理性,重点检查抗菌药物的使用权限问题,发现问题及时通报、处罚,对严重违规者将被取消其抗菌药物处方使用权或降低其抗菌药物使用权限。
3.4信息科应根据医院下发的抗菌权限授予文件,及时、准确的调整信息系统中临床医师的抗菌药物权限,不得私自改变相关的人员抗菌药物使用级别。
3.4本办法仅对本院具有处方权医师开具的处方作具体要求,对患者上级医疗机构就诊带回的抗菌药物不作具体要求。
3.5本办法执行情况纳入医院医疗质量管理范围,考核情况与科室、个人挂钩,奖惩分明。
3.6本办法自发文之日起执行,解释权归医院医疗管理部,有悖上级文件精神的则按上级要求执行。
信息安全管理制度
根据卫计委《医疗质量管理办法(2016年版)》制定我院相关管理制度。
1.总则
1.1 为了保护医院信息系统安全,促进医院信息系统的应用和发展,保障医院信息工程建设的顺利进行,特制定本规则。
1.2 本规则所称的信息系统,是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的,按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统(即现在医院建设和应用中的信息工程)。
1.3信息系统的安全保护,是保障计算机及配套的设备、设施的安全,运行环境的安全,保障信息的安全,保障医院信息管理系统功能的正常发挥,以维护信息系统的安全运行。
1.4 信息系统的安全保护,重点是维护信息系统中数据信息和网络上一切设备的安全。
1.5 医院信息系统内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。
1.6 信息中心主管全院信息系统的安全保护工作,信息中心工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。
1.7任何部门或者个人,不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动,不得危害医院信息系统的安全。
1.8任何部门或者个人,不得利用上网计算机从事违反国家法律法规,危害国家利益的活动,不得危害国家信息系统的安全。
2.安全保护制度
2.1信息系统的建设和应用,应遵守医院信息系统管理规则、医院行政法规和其他有关规定。
2.2信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由信息中心负责制定和实施。
2.3信息中心机房应当符合国家标准和国家规定。
2.4在信息系统设施附近营房维修、改造及其他活动,不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业,须事先通知信息中心,经中心负责人同意并采取保护措施后,方可实施作业。
2.5信息系统的使用部门和个人,都必须遵守计算机安全使用规则,以及有关的操作规程和规定制度。
2.6对信息系统中发生的问题,有关使用部门负责人应当立即向信息中心工程技术人员报告。
2.7在业务系统使用过程中如发现计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据,应及时通知信息中心,由信息中心予以确认解决。
2.8在业务系统使用过程中如发现异常故障,应及时通知信息中心,对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由信息中心工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。各部门与个人不得私自变更网络连接,扩大接入范围。
2.9操作人员禁止更改计算机配置,禁止做与业务无关的任何操作。在内网客户端上禁止擅自安装和卸载任何软件,不得私自使用任何外部存储设备,如软盘、U盘、外接硬盘等。不得将现有设备挪作他用。
2.10不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和破坏网络设备的活动,包括在网络上发布不真实的或是肆意诽谤信息、散布计算机病毒、使用网络进入未经授权使用的网络资源、不以真实身份使用网络资源或盗用IP地址等。
2.11对违反本规则的用户,停止其网络联接,并给予严肃处理。情节严重者,将提交司法机关处理。
3.安全监督
3.1信息中心对信息系统安全保护工作行使下列监督职权。
3.2监督、检查、指导信息系统安全维护工作;
3.3查处危害信息系统安全的违章行为;
3.4履行信息系统安全工作的其他监督职责。
3.5信息中心工程技术人员发现影响信息安全系统的隐患时,可立即采取各种有效措施予以制止。
3.6信息中心工程技术人员在紧急情况下,可以就涉及信息安全的特定事项采取特殊措施进行防范。
4.责任
4.1违反本规则的规定,有以下行为之一的,由信息中心工程技术人员以口头形式警告、停用当事人账号:
4.1.1违反信息系统安全保护制度,危害网络系统安全的;
4.1.2接到信息中心工程技术人员要求改进安全状况的通知后,拒不改进的;
4.1.3不按照规定擅自安装软、硬件设备;
4.1.4私自拆卸更改上网设备;
4.1.5出现问题未立即报告;
4.1.6有危害网络系统安全的其他行为。
4.2违反本规则的规定,有下列行为之一的,由医院处以经济处罚:
4.2.1在工作站进行与网络工作无关操作而造成危害的;
4.2.2私自拆卸、更改网络设备而造成危害的;
4.2.3向院外人员泄露口令密码而造成后果的;
4.3利用终端设备进行与网络工作无关的事,导致病毒侵袭而造成损害的
下列行为之一的,由医院处以经济处罚,并处以全院通报批评或停职检查:
4.3.1造成设备损害,处以所损坏设备价格十倍以上罚款;
4.3.2造成本站系统破坏,处以 1000 元以上5000 元以下罚款。
4.3.3导致病毒侵袭而造成全网瘫痪,除予以严厉的行政处分外,所造成直接经济损失的50%、间接经济损失的10%由个人负担;直接经济损失的10%、间接经济损失的5%由所在科室部门负担。
4.3.4在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全,影响网络正常运行造成经济损失的,由作业单位赔偿;造成医院财产严重损失的依法追究和承担民事责任。
4.3.5执行本规则的医院各类人员因失职行为而造成后果的,给予行政处分。
5.附则
本规则下列用语含义:
5.1计算机病毒:是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。
5.2网络设备:指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。
5.3网络设施:连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。
5.4本规定的解释权由医院信息化办公室负责解释。
 
 
门诊时间:
周一至周日:7:30-16:30
 
就医地址:
江苏省昆山市张浦镇茶风街2号
 
就医交通:
125路、112路、109路、113路、
130路公交车团结桥下

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